Ja, niżej podpisany(a) deklaruję chęć wstąpienia do
Oświadczam, że znane mi są postanowienia Regulaminu Stowarzyszenia, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu oraz aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia.
Zobowiązuję się do uiszczania składki członkowskiej w wysokości 10 złotych miesięcznie.
.................................................................
(miejsce, data i własnoręczny podpis)
Poniżej przedstawiam dane osobowe:
|
1.
|
Nazwisko i imiona:
|
|
|
2.
|
Imiona rodziców: |
|
|
3.
|
Data i miejsce urodzenia: |
|
|
4.
|
Obywatelstwo: |
|
|
5.
|
Miejsce zamieszkania, adres:
|
|
|
6.
|
Dowód osobisty (paszport):
|
|
|
7.
|
Numer telefonu: |
|
|
8.
|
Adres e-mail: |
|
|
9.
|
Czy posiadasz Junaka? Jeśli tak, to proszę podać typ i rok produkcji: |
|
|
11.
|
Inne uwagi i propozycje deklarującego
|
|
Czego oczekujesz od Stowarzyszenia?
Czym chciałbyś się zająć w Stowarzyszeniu?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Stowarzyszenia, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883).
.......................................
(własnoręczny podpis)
Ostatnia Aktualizacja sobota, październik 11 2008 @ 11:57 CEST|2283 Odsłon 
|
|||||
|
